Documentul are valoarea nominală de 100 de coroane, indicată central prin inscripția „UNA SUTĂ 100 COROANE”. În partea superioară apare numărul acțiunii, iar în centru este înscris numele titularului. Documentul este datat 21 noiembrie 1913 și conține semnăturile reprezentanților instituției.
Acțiunea este încadrată de un chenar decorativ elaborat, cu motive ornamentale specifice documentelor financiare de la începutul secolului al XX-lea. În partea inferioară se observă și un sigiliu circular.
